RINITE ALLERICA E ASMA BRONCHIALE

Definizione, aspetti e classificazione
Storicamente le differenze strutturali e funzionali tra le vie aeree superiori ed inferiori hanno portato a creare una separazione tra questi due apparati, con classificazioni patologiche distinte e con somministrazione di farmaci ad azione prevalente o esclusiva su uno solo dei due distretti. Numerosi sono i punti di contatto tra le due patologie che spiegano anche la facilità con cui queste malattie si associano e si evolvono l'una nell'altra.
Le due patologie presentano aspetti epidemiologici comuni: molti studi hanno dimostrato che rinite ed asma sono presenti molto spesso nello stesso paziente.
La rinite è presente come manifestazione associata, in circa il 78% dei casi di asma allergico, l'asma è presente nel 38% dei pazienti con rinite allergica. Il legame tra queste due patologie è ulteriormente confermato dal dato che in molti pazienti allergici la rinite precede di mesi o di anni l'esordio dell'asma; molti studi hanno dimostrato la presenza di una iper-reattività bronchiale in pazienti rinitici senza asma clinicamente manifesta.
Per spiegare le basi della correlazione tra rinite ed asma sono state avanzate diverse ipotesi che includono: l'attivazione dei riflessi naso-faringe-bronchi, il drenaggio e l'aspirazione di materiale infiammatorio dal retrofaringe, il rilascio di mediatori e fattori chemiotattici, la respirazione orale.
Benché sostenuti da evidenze sperimentali, nessuno di questi meccanismi è in grado di soddisfare adeguatamente la complessità dei fenomeni osservati.
La spiegazione più esauriente della fisiopatologia del rapporto naso/bronchi deriva dagli studi relativi ai meccanismi di induzione e regolazione cellulare della risposta immunitaria agli allergeni: rinite ed asma non sono altro che l'espressione di uno stato infiammatorio che si perpetua dalle vie aeree superiori a quelle inferiori. Le manifestazioni allergiche nasali e bronchiali sono caratterizzate dal rilascio di mediatori, preformati e neoformati, dai mastociti e basofili attivati in seguito al legame delle IgE di superficie con l'allergene specifico. Questi mediatori determinano l'infiltrazione delle mucose di linfociti T attivati, piastrine ed eosinofili con conseguente danno e automantenimento della flogosi per azione dei mediatori rilasciati da questi elementi cellulari.

Rinite allergica
La rinite allergica è definita come un processo infiammatorio cronico della mucosa nasale, sostenuta da un meccanismo immunologico IgE mediato e caratterizzato da rinorrea, ostruzione nasale, starnutazioni a salve, prurito al naso (a volte anche al palato e alle orecchie). Tale processo è scatenato da allergeni (acari, pollini, muffe e peli di animali) nei confronti dei quali il paziente si è sensibilizzato. La flogosi è presente anche in assenza di manifestazioni cliniche evidenti ed è la responsabile oltre che dei sintomi anche delle complicanze.

Le linee guida ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) per le riniti allergiche, redatte in collaborazione con il WHO (World Health Organization) e accettate da numerose Società scientifiche internazionali classificano la rinite allergica in base alla durata dei sintomi in “ intermittente” o “persistente” e, in base alla severità degli stessi, in “lieve” o "moderata-severa".

Le forme intermittenti sono essenzialmente causate dai pollini e la sintomatologia clinica si manifesta di conseguenza nel periodo dell'anno in cui la specie botanica è in fioritura. I pollini di maggiore interesse nell'area Mediterranea sono quelli di piante erbacee, in particolare Graminacee (erba mazzolina, gramigna dei prati, ecc.), Composite (artemisia, ambrosia) e Urticacee (Parietaria judaica e officinalis) che presentano solitamente una pollinazione primaverile e autunnale, e di alcune famiglie di alberi, Oleacee (olivo), Betulacee (betulla), Corylacee (nocciolo) e Cupressacee il cui periodo di pollinazione è prevalentemente tardo invernale/primaverile.

Nelle riniti intermittenti, infine, va considerata anche una eziologia da spore fungine come Alternaria e Cladosporium.

Le forme persistenti, invece, sono causate da allergeni presenti costantemente nell'ambiente domestico e a volte scolastico/lavorativo (acari domestici come Dermatophagoides pteronyssinus e farinae, derivati di animali domestici e alcune muffe). La diagnosi di rinite allergica è relativamente semplice: una corretta anamnesi, il tipico corteo sintomatologico e l'esame obiettivo la rendono di solito agevole; la diagnosi eziologica, di pertinenza specialistica, deve mirare ad individuare l'allergene responsabile mediante l'esecuzione dei test cutanei e, quando necessario, facendo ricorso al dosaggio sierico delle IgE specifiche o alla esecuzione di test di provocazione specifici. La severità dell'ostruzione nasale è valutata mediante l'esame rinomanometrico. La rinite allergica non trattata in maniera adeguata può determinare diverse complicanze.

Asma bronchiale
L'asma bronchiale è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree nella quale giocano un ruolo importante numerose cellule. Nei soggetti predisposti, l'infiammazione provoca episodi ricorrenti di respiro sibilante, dispnea, senso di costrizione toracica e tosse, in particolare durante la notte o al mattino presto.
Tali episodi sono in genere associati a broncocostrizione diffusa e variabile, reversibile spontaneamente o dopo terapia. L'infiammazione provoca anche un aumento della reattività bronchiale a numerosi stimoli aspecifici, ed è presente anche nelle fasi di remissione clinica della malattia. Studi bioptici hanno mostrato che anche l'asma lieve è caratterizzata da presenza di infiammazione con danno epiteliale e infiltrazione di cellule infiammatorie nella mucosa. La persistenza della flogosi porta a cambiamenti irreversibili della parete delle vie aeree (rimodellamento), con deposizione di collagene ed ispessimento del muscolo liscio bronchiale. Questi cambiamenti strutturali portano ad una riduzione del flusso delle vie aeree ed a un aumento della reattività bronchiale. La diagnosi di asma è complicata dalla eterogeneità dell'espressione clinica della malattia che può andare dalla tosse secca e stizzosa con esame obiettivo toracico negativo a quadri di dispnea grave. Elementi diagnostici essenziali sono l'anamnesi, la sintomatologia, l'esame obiettivo, le prove di funzionalità respiratoria e la valutazione della qualità della vita. Poiché l'atopia è uno dei principali fattori di rischio per asma, l'indagine allergologica svolge un ruolo fondamentale nella gestione del paziente asmatico (GINA 2010).