A cura del prof. Carlo Caffarelli

Dipartimento dell’Età Evolutiva, Università di Parma

L’asma è un’infiammazione cronica dei bronchi che determina la riduzione delle loro dimensioni e quindi un minore afflusso di aria ai polmoni. L’ostruzione bronchiale è legata all’edema (gonfiore) delle vie aeree, alla contrazione involontaria della muscolatura dei bronchi e al muco che viene prodotto in misura maggiore e con una densità accresciuta, formando così dei “tappi” che chiudono le vie aeree più piccole e profonde.

Nei bambini, in circa l’80% dei casi, l’inalazione degli allergeni dispersi nell’aria è il fattore che fa partire il processo asmatico. Gli allergeni che più spesso scatenano l’asma sono presenti nella polvere di casa. I principali sono gli acari della polvere (dermatophagoides pteronissinus e farinae), microorganismi invisibili a occhio nudo che per moltiplicarsi necessitano di ambienti caldi e umidi, come quelli delle nostre abitazioni.

Le case moderne sono costruite per mantenere il calore all’interno (doppi vetri, isolante sui muri) per risparmiare energia. Ne consegue che durante tutto l’anno restano elevate sia la temperatura (riscaldamento) che l’umidità (vapore acqueo prodotto dalla cottura dei cibi, dalla detersione e anche dall’espirazione delle persone). Altri allergeni domestici importanti sono quelli degli animali. Soprattutto sono in causa il pelo del gatto e del cane, ma anche dei piccoli roditori come i criceti e gli insetti come gli scarafaggi. Va tenuto presente che il pelo animale resta nell’ambiente anche in assenza dell’animale stesso e che può essere trasportato dai vestiti delle persone che ne sono venute a contatto.

Gli allergeni che si trovano all’aria aperta provocano disturbi con un andamento stagionale che varia a seconda della regione climatica considerata. Tra di essi i più importanti sono i pollini di piante ed erbe. Al nord, l’allergia più comune è alle graminacee, all’artemisia e agli alberi di betulla e nocciolo.

In Lombardia l’allergia all’ambrosia è molto diffusa. Il clima mediterraneo oltre che le graminacee favoriscono l’allergia a cipresso, ulivo e parietaria. Anche le muffe come l’alternaria che infesta boschi, abitazioni e coltivazioni possono essere in causa.

Numerosi sono i fattori ambientali non allergici che possono scatenare delle crisi asmatiche. I fattori più frequentemente responsabili sono quelli infettivi. Generalmente sono i virus respiratori, anche quelli del banale raffreddore, che nei soggetti predisposti provocano delle riacutizzazioni. Lo sforzo induce sintomi nella maggior parte dei bambini asmatici.

A volte l’asma da sforzo è l’unica manifestazione asmatica del bambino. Altri fattori scatenanti sono: l’inquinamento sia domestico, soprattutto fumo passivo, che all’aria aperta (traffico e riscaldamento); gli alti livelli di umidità ambientale; l’aria fredda; i fattori psicologici, come lo stress o le forti emozioni (ridere); i flussi mestruali.

I farmaci come l’acido acetilsalicilico e gli antiinfiammatori, raramente nel bambino possono avere come effetto collaterale l’induzione di asma. Al contrario di quanto avviene nei bambini, negli adolescenti l’incidenza di asma è maggiore nelle femmine che nei maschi per l’effetto pro-infiammatorio del sovrappeso e dei fattori ormonali.

I sintomi sono la difficoltà a respirare, che nel bambino più piccolo è rappresentata da rientramenti della gabbia toracica, dei muscoli sottocostali e del giugulo, dovuta all’utilizzo dei muscoli respiratori accessori, il respiro sibilante e la tosse. Il bambino più grande può riferire un senso di peso o restringimento al torace.

Nei casi più gravi, il respiro diventa di breve durata e rapido tanto che il bambino fa fatica a parlare, e si accompagna ad uno stato di ansia e un colorito cutaneo blu (cianosi). I sintomi sono spesso più evidenti di notte e quando si fanno sforzi fisici.

La familiarità per malattie allergiche come asma, oculorinite allergica, eczema atopico, è un importante fattore di rischio per sviluppare l’asma. Quando la madre è asmatica la probabilità di avere asma è circa 3 volte più elevata, se lo è il padre è 2,5 volte più alta. Gli studi più recenti hanno evidenziato il coinvolgimento nella comparsa di asma di numerosi geni, interazioni tra geni, interazioni tra gene e ambiente, modificazioni dell’attività dei geni indotte dall’ambiente.

Tuttavia, l’esatta base genetica attraverso cui l’asma si trasmette di generazione in generazione, deve essere ancora compresa. D’altra parte, l’aumento della frequenza dell’asma negli ultimi 30 anni, in certi paesi fino al 75%, non può essere spiegata solo dalla ereditarietà , ma comporta un ruolo anche dei fattori ambientali.

Vi sono dei fattori su cui è possibile intervenire per ridurre il rischio di sviluppare asma. Quello su cui potrebbe essere più semplice agire è il fumo che deve essere evitato, sia quello passivo, fin dalla gravidanza, che quello attivo nell’adolescenza. Altre misure che possono essere utili sono: abitare in strade con poco traffico per ridurre l’esposizione all’inquinamento atmosferico; vivere in abitazioni sane, non umide. L’attività fisica va incoraggiata per il suo effetto protettivo.

Un altro fattore di rischio da combattere è l’obesità. Per quanto riguarda l’alimentazione, non c’è al momento evidenza che sia utile anticipare o posticipare lo svezzamento per prevenire l’allergia. Non è chiaro se l’allattamento al seno riduca la comparsa di malattie allergiche. Va comunque raccomandato fino ai 6 mesi di vita, in quanto porta vantaggi dal punto di vista nutrizionale e protegge dalle infezioni.

Al di sotto dei 5-6 anni viene generalmente fatta sulla base dei sintomi clinici. Ai test di laboratorio si ricorre se il bimbo non risponde alla terapia o se la diagnosi è dubbia.

Per quanto riguarda i sintomi, va tenuto presente che il respiro sibilante ricorrente non è sempre legato ad asma e può essere dovuto a numerose condizioni cliniche che sono relativamente più frequenti nel bambino, soprattutto se di età inferiore ai 3 anni. Occorre fare attenzione a non confondere il sibilo con un respiro rumoroso che riflette una chiusura a carico del naso e dell’orofaringe o a livello della laringe e della trachea. Per escludere queste cause può essere necessario ricorrere a esami strumentali quali: radiografia del torace, esofagogramma, endoscopia digestiva, broncoscopia, ecografia, TAC toracica, RMN toracica, test del sudore, valutazione immunologica, brushingnasale.

A partire dai 5-6 anni un aiuto per la diagnosi di asma è dato dagli esami strumentali. La spirometria mostra in genere un’ostruzione delle vie aeree che migliora facendo inalare al bambino un farmaco broncodilatatore. Una sua normalità durante una crisi può far sorgere il dubbio che si tratti veramente di asma. Un altro esame, la determinazione della quantità di ossido nitrico nell’aria espirata (FeNO), indice di infiammazione bronchiale, può dare indicazioni se considerata nel complesso del quadro clinico.

Tra i test per accertare la causa dell’asma, i più utili sono quelli allergologici. Essi consentono di individuare gli allergeni scatenanti. Tra i test allergologici, i prick test (i classici test cutanei) sono più vantaggiosi rispetto al dosaggio delle IgE specifiche nel sangue per il minore costo, la risposta rapida e la maggiore specificità. Al dosaggio delle IgE per le componenti molecolari si può ricorrere per chiarire se la sensibilizzazione è per un allergene “genuino” o per un allergene comune presente in sostanze diverse. Le IgE totali e gli eosinofili nel sangue sono aumentati nella forma allergica. L’emocromo + formula, la PCR, gli esami colturali e immunologici possono dare indicazioni sulla presenza di un’ infezione respiratoria.

Possono essere fatte a qualsiasi età, anche nei primi mesi di vita. La risposta dovrà essere sempre interpretata in base ai disturbi presentati. Occorre tenere presente che il bambino crescendo può sviluppare allergia verso nuove sostanze. Quindi il fatto di avere dei test allergici negativi non esclude che possa diventare allergico quando sarà più grande.

La cura dell’asma comprende l’educazione del paziente, l’identificazione e l’allontanamento dell’agente responsabile, la farmacoterapia, l’immunoterapia specifica e il monitoraggio periodico. Tutti questi aspetti presentano delle particolarità nel bambino. I programmi educazionali devono fornire una specifica conoscenza della malattia nell’età pediatrica, chiarendo le aspettative, i dubbi e le paure a utilizzare i farmaci. In particolare va ribadito che gli steroidi inalatori hanno una buona tollerabilità e che la comparsa di tremori e tachicardia dopo assunzione di beta2-agonista si risolvono riducendo il dosaggio. Questo è importante per avere una piena aderenza del bambino e della sua famiglia al piano terapeutico cosicché il bambino possa condurre una vita con aspettative pari a quelle dei coetanei senza asma.

Gli agenti scatenanti si differenziano in base all’età del bambino. Nella prima infanzia è più comune che vadano evitate le infezioni virali, poi gli allergeni. La terapia farmacologica si basa su un approccio a salire.

Nelle forme meno gravi il controllo si ottiene utilizzando a basse dosi gli steroidi inalatori, che sono la pietra angolare del trattamento antiinfiammatorio o gli antileucotrieni e se necessario con il supplemento di broncodilatatori inalatori a lunga durata d’azione. Nelle forme più impegnative si possono aggiungere teofillina, steroidi orali, anticorpi monoclonali anti-IgE (omalizumab, dopo i 6 anni). La somministrazione della terapia per via inalatoria utilizzando solo spray pre-dosati, non è possibile nel bambino per l’incapacità a coordinare i movimenti respiratori con l’erogazione del farmaco. Nel bambino si deve quindi ricorrere alla via aerosolica o a utilizzare gli spray pre-dosati con l’aiuto di un distanziatore. Occorre insegnare ai genitori a intervenire in caso di attacco acuto con beta2-agonisti per via inalatoria a breve durata di azione, anche ogni 20 minuti nella prima ora, anticolinergici e steroidi orali. Il monitoraggio del bambino asmatico è necessario per valutare non solo il controllo dei sintomi e l’aderenza al trattamento, reso più complesso dall’uso dei distanziatori, ma anche la crescita, che può essere ridotta sia dalla cronicità della malattia che dalla somministrazione di steroidi inalatori.

Non ci sono controindicazioni per il bambino asmatico a effettuare le vaccinazioni obbligatorie e facoltative dell’infanzia. Egli non corre un rischio particolare ad avere effetti collaterali o reazioni allergiche a questi vaccini. La vaccinazione antiinfluenzale è raccomandata.

I vaccini anti-allergici (immunoterapia allergene-specifica) sono l’unico trattamento causale in grado di modificare durevolmente la sintomatologia asmatica. Consistono nella somministrazione per alcuni anni di dosi inizialmente crescenti di allergene per raggiungere la protezione verso i sintomi allergici. L’immunoterapia migliora i sintomi asmatici, riduce l’utilizzo dei farmaci, l’iperreattività bronchiale e i costi della malattia.

Tradizionalmente sono somministrati per iniezione sottocutanea. Nel bambino per ridurre gli inconvenienti legati ai possibili effetti collaterali e ai disagi delle iniezioni, è più diffusa la via di somministrazione sublinguale.

Non si sono evidenziate differenze di efficacia tra la via iniettiva e quella sublinguale. Per il loro meccanismo di azione, i vaccini anti-allergici non rappresentano un’alternativa alla terapia farmacologica a cui invece si possono affiancare.

L’asma da esercizio fisico è molto comune e interessa il 70-80% dei bambini asmatici che non seguono un corretto trattamento antinfiammatorio di fondo. La difficoltà a svolgere sforzi fisici, sport o ballo, può impedire di avere relazioni con i coetanei e tende a isolare il bambino. L’attività fisica in generale e lo sport in particolare possono essere svolti normalmente con un’adeguata protezione farmacologica. Non c’è quindi motivo di sospenderli anzi sono da incoraggiare perché migliorano il controllo dei sintomi.

Solo i bambini in cui è stato provato che l’animale provochi l’asma devono allontanarlo da casa per evitarne il contatto e se indicato, iniziare una terapia desensibilizzante. Tutti gli altri bambini asmatici possono tenere gli animali a cui sono affezionati.

In età adolescenziale l’asma è frequente come nei bambini, ma spesso non è diagnosticata. Questo avviene non solo per la scarsa comprensione dei disturbi da parte degli adolescenti stessi e per la loro avversione a rivolgersi ai sanitari, ma anche per la minore sensibilità dei medici legata alla sensazione che l’asma “guarisca” negli adolescenti.

In effetti, in circa il 30-40% dei casi l’asma può ”sparire” nell’età adolescenziale per l’aumento dello sviluppo bronchiale e i cambiamenti ormonali puberali. Tuttavia occorre tenere presente che questa remissione è temporanea in 1/3 dei casi.

Per cui in età adulta, solo circa il 20% dei soggetti che avevano asma da bambini non hanno più attacchi asmatici. Fattori di rischio per il persistere della sintomatologia sono: la sensibilizzazione allergica verso gli allergeni inalatori (acari, pollini, muffe, epiteli animali), la presenza di altre malattie allergiche come la muffe, rinite allergica, la familiarità per asma e allergie, la gravità dell’asma e la bassa funzionalità polmonare.

Avere effettuato nell’infanzia una terapia farmacologica a lungo termine con steroidi inalatori o cromoni non favorisce necessariamente l’assenza dell’asma in età adulta, mentre invece un effetto in questo senso sembra avere l’immunoterapia specifica.

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